天津市长期护理保险委托

经办机构考核清算办法

（公开征求社会意见稿）

第一章 总则

第一条 为进一步提升本市长期护理保险（以下简称“长护险”）委托经办服务水平，提高管理服务效能，根据国家和本市长护险相关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）对长护险委托经办机构的考核清算工作适用本办法。

第三条 考核清算坚持公开、公正、科学、规范原则；坚持内部评价与外部评价相结合原则；坚持以考促管，考管结合原则，强化考核评定结果应用，提升管理效能。

第四条 市医疗保障行政部门负责制定本市长护险委托经办机构考核办法。市医保经办机构负责考核清算具体实施工作。委托经办机构配合做好考核清算工作。

第二章 内容和指标

第五条 以委托经办服务实绩为重点，以服务对象满意度为基础，聚焦长护险委托经办的内部制度建设及执行情况、经办管理和服务能力情况、信息管理情况、基金管理情况、风险防控情况、投标承诺兑现情况等方面进行考核清算。

第六条 委托经办机构应建立健全与长护险管理相适应的人员及设施管理、财务管理、公文管理、档案管理、风险防控和巡查稽核、业务经办意见和规程等规范或制度，有内部执行文件并严格贯彻落实。

第七条 经办管理和服务能力情况应重点将机构及人员、失能评定、护理服务、巡查检查、质控投诉、组织管理和综合指标等经办工作开展情况纳入考核清算范围，客观体现服务能力。

第八条 委托经办机构应加强对信息系统操作培训和权限管理，根据运行情况，及时维护信息数据，提出长护险系统需求建议，并确保工作人员熟练运用信息系统，及时信息推送，控制信息使用范围，切实加强数据安全。

第九条 委托经办机构严格执行财务列支和会计核算制度，对长护险基金单独建账、独立核算，规范财务报表，相关原始凭证与电子或纸质账套相符。

第十条 委托经办机构在经办服务中，应切实加强风险管控，投诉举报及受理办结，实施绩效评价，加强对异常数据筛查管理，严格廉洁自律，落实保密安全工作，开展满意度调查。

第十一条 聚焦委托经办机构在经办人员配置及要求、办公场所及要求、办公设备及要求、日常运营要求、培训宣传要求、档案管理要求、财务审计要求等，以及委托经办费实际执行情况等兑现情况进行考核，建立对承诺制考核机制。

第十二条 结合委托经办机构对协议机构考核清算等情况，市医保经办机构开展对委托经办机构长护险基金清算，做到账账相符、账实相符；依据委托经办机构考核结果开展经办服务费清算，做到激励约束。

第三章 方法和程序

第十三条 考核清算工作由市医保经办机构组织开展，具体按照机构自查、实地考核、考核评议等流程进行。

第十四条 考核清算工作以各委托经办机构为考核对象，考核结果采用百分制。各委托经办机构考核总得分由委托经办机构得分、辖区分中心得分、市级综合服务中心得分的加权平均后形成。

第十五条 市医保经办机构应结合经办工作实际，在制定考核清算工作方案时，细化项目指标和权重，确定各项指标的考核对象与评分方法，确保考核工作客观、真实、全面。

第十六条 考核清算原则上按年度进行。对于年中招标后更换委托经办机构的，可在当年度年终进行考核清算。

第十七条 医保经办机构对于考核清算过程要切实做好档案归档工作，相关资料要妥善保管。

第四章 结果和应用

    第十八条 各委托经办机构的考核清算结果与其委托经办服务费拨付挂钩，具体在服务协议中予以明确。考核结果直接通报委托经办机构天津分公司及总公司、相关委办局。

    第十九条 委托经办机构及其工作人员出现重大违规违法事件，纳入巡视、审计、纪检、公安、银保监督等部门有关报告事项且造成基金损失的，从委托经办服务费中扣除。

第二十条 对于因考核清算结果较差，影响委托经办实效的，市医保经办机构可以采取约谈、责令限期整改等措施督促提高服务质量。对于严重违法服务协议约定的，应终止合作协议，并建议行业主管部门统筹考虑纳入保险行业风险评级考核、失信惩戒范畴。

第二十一条 各委托经办机构应制定长护险工作人员管理制度，并报送至市医保经办机构。委托经办应将考核结果作为工作人员工资薪酬、任职和评先评优等考虑因素。因重大违法违规造成基金损失和恶劣影响，委托经办机构应按内部规定对工作人员和主管人员予以严肃处理、追责问责。

第五章 附则

第二十二条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

第二十三条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。《市医保局关于印发<天津市长期护理保险委托经办机构考核清算办法（施行）>的通知》（津医保局发〔2022〕29号）废止。

2024年5月27日至6月5日，市医保局通过互联网，针对《天津市长期护理保险委托经办机构考核清算办法》（征求意见稿）向全社会公开征求意见，期间未收到意见建议。

    诚挚感谢社会各界对天津市医疗保障事业的支持和帮助。