天津市医疗保障局成立以来，全面推进医疗费用智能审核，通过大数据应用实现全方位、全流程、全环节的智能监控，推动医保基金事后监管向事前、事中监管转变，有效防止了医保基金“跑冒滴漏”，保障了医保惠民政策的实施，让每一分“看病钱”“救命钱”真正用在参保群众身上。

一、出台管理办法，提升审核工作水平

2022年初，在深入梳理国家和相关省市医疗费用审核管理政策法规的基础上，结合天津医保经办业务实际印发实施了《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》（以下简称《办法》），成为全国首个制定关于审核精细化管理规范性文件的省市。《办法》明确了联网审核工作的依据、流程和工作重点，对推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，进一步提高医疗费用审核规范化、精细化管理水平打下了坚实的基础。

二、持续丰富审核规则，织密审核监管网络

审核规则是智能审核的核心要素，医保审核部门紧跟医疗保障政策热点，结合日常审核管理、飞行检查、医药机构反馈等线索，发挥信息化平台作用，持续丰富智能审核“规则库”，织密织牢智能审核监管网络。截至2023年3月，累计上线智能审核规则108类，共12000余条，其中项目付费规则79类、床日付费规则3类、DRG/DIP监管规则6类、生育规则20类。根据政策文件、“三目”信息等变化，持续动态更新维护已上线智能审核规则，不断提高医保治理法治化、标准化、智能化水平。

三、三个“全覆盖”，提升审核监管效能

通过实现智能审核场景、人群、支付方式全覆盖，有效提升了医疗费用审核规范化水平和监管效能。一是审核场景“全覆盖”。不断扩展智能审核场景，实现了“事前、事中、事后”全过程智能监管。运用事前弹窗提醒、事中弹窗预警、事后不予支付等措施，多场景规范医师临床诊疗行为，发挥了“鸣枪示警”的管理作用。2022年，触发“事前”“事中”“事后”监管智能审核规则费用分别为33172万元、2139万元、4373万元。二是参保人群“全覆盖”。在本地规则的基础上，进一步加强异地医保费用监管，上线异地规则41类，进一步维护了医保基金安全规范运行。三是支付方式“全覆盖”。贯彻落实医保支付方式改革政策，上线6类DRG/DIP、42类急诊留观、13类门特病种智能审核规则，提升了智能审核对多种支付方式审核的支撑力度。

四、注重协同发展，智能审核成效突显

智能审核依托数据建设，提高了审核监管工作效率，形成了公开透明的审核监管模式。一是深化国家编码落地应用。稳步推动医保数据建设，推动医疗机构带码入库、带码使用、带码结算，非标率达到国家局标准，奠定了智能审核的数据基础。二是提升了审核管理能力。相比传统的人工审核，智能审核具有标准统一、多场景提示等优势，既提高了医疗费审核效率，又克服了人工审核对标准尺度不统一的局限。三是监管更加公开透明。智能审核系统实时识别定点医药机构的诊疗用药行为和参保人员的就医行为，形成更加公平、开放、透明的监管体系，提高了定点医药机构及医师的自我管理约束能力，减少了违规诊疗、不合理用药等行为的发生。