近年来，天津市不断加强医保经办机构内部管理和监督，通过健全完善制度和机制、加强信息系统建设、组织开展专项检查和引入第三方评估提升效能等多项措施，搭建市区本级、市级对区级、全系统内控监督的三级管控体系，织密医保基金内部控制网络，持续提升医保经办服务效能，维护医保基金安全。 

一、强化组织领导，严格内控检查

成立内控领导工作组，统筹协调医保经办机构内部控制工作。坚持问题导向，累计开展内审、内控等大型专项检查16次，抽调业务骨干组成检查人员近50人次，抽查了81家次下属单位，发现存在5大类60余个问题，并全力做好“后半篇”文章，督导对全部问题进行有效整改。坚持攻坚克难，积极推动解决工作中的重大问题。如针对涉及部门多、中间环节复杂、参保人员配合度不高的不符合条件人员违规享受待遇难题，通过与公安、民政、卫健等部门签订信息共享协议，建立沟通协调机制和数据信息共享交互机制，开发“死亡服刑”信息系统版块，设置了13个小模块7个岗位的信息应用模块，强化与医药机构、参保人工作单位、居委会等相关单位的沟通，强化违规基金追偿机制等多种手段，追回医保基金近157万元。

二、强化制度建设，完善内控机制

坚持举一反三，强化医保经办制度体系建设，堵塞漏洞，提升内部控制管理水平，增强风险防控能力。根据《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》等法律法规，制定《内部控制管理规范手册》、《内部控制制度（2022年修订版）》、《内部控制管理规程（试行）》、《内部控制风险点（试行）》等内部控制管理规章制度，规范医疗保障管理服务工作，防范和化解运行风险。特别是《内部控制管理规范手册》深刻阐述了内部控制的含义、风险识别与分析、业务运行流程，绘制内控流程图、描述工作目标和职责归口，规范内控检查用表，建立一套科学系统的内控管理体系，为市区两级经办机构内控管理提供了指导与抓手，确保了医保基金安全高效运行。

三、强化系统提升，实现技防转变

目前，天津市医保经办人员与参保服务对象比例约1:26000，为进一步提高内控管理效率，天津市坚持以需求为导向，扎实做好信息化内控系统建设，建立了全面覆盖、标准统一、重点突出的内控系统，推动内控筛查实现从“人防”向“技防”转变。总体设计以内控规程为根本遵循，为确保规则能实现，系统跑的通，采取“测试—纠错—调整—模拟”的运行模式，先后修正规则数十次，上线5大模块27个小模块10个内控角色，从几十万笔经办业务中筛选生成内控疑点数据138条，从后台提出2023年超期疑点数据28014条，为加强内控管理提供明确导向和依据，以有效为要求，以实用为原则，保障系统运行效果。

四、强化监督规范，引入三方评估

为进一步提升经办机构内部控制风险评估和监督检查的专业性、规范性，按照国家医疗保障局要求，2022年天津市聘请会计师事务所作为第三方机构对组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等内控方面的相关工作开展监督评价。从政策法规和规章制度执行的有效性、业务经办环节信息真实完整性、经办工作的合法合规性、中高风险业务风控措施的完备性等方面客观真实评价天津医保经办内控工作的整体运行情况。经第三方机构检查评估并出具检查评估报告，进一步规范了医保经办管理服务工作，提升了防范并化解经办运行的风险的能力，切实维护医保基金安全。