2025年12月，以“诚邀八方英才 智助医药创新”为主题的全国智慧医保大赛圆满落幕。本届大赛由国家医疗保障局组织，吸引全国超800支顶尖团队同台竞技，赛事规模与水平创下新高。经过多轮激烈角逐，天津市医疗保险基金结算中心与四川久远银海软件股份有限公司组建的“金核引擎”团队凭借“生成式AI驱动两库构建新范式：DRG/DIP融合支付下的智能审核经办应用示范”课题，荣获二等奖；天津市医疗保障基金监督检查所与四川久远银海软件股份有限公司组建的“数智哨兵”团队凭借“‘医保速递’突破医保医疗数据壁垒”课题，荣获三等奖。

“生成式AI驱动两库构建新范式：DRG/DIP融合支付下的智能审核经办应用示范”课题利用了生成式AI和大数据挖掘技术进行医学知识图谱和医学实践经验的自动化提取，实现了两库构建自动化；深化了国家医保信息平台子系统间的数据交换与业务协同，将审核经办流程与清单上传、分组、结算、清算、拨付流程衔接，实现了经办流程一体化；运用了提示工程、SFT微调、RAG、思维链等技术，在智能体开发平台搭建ICD智能编码、DRG/DIP分组模拟、资源消耗分析、申诉智能研判等全流程智能审核经办应用服务，实现了审核服务智能化。

“‘医保速递’突破医保医疗数据壁垒”课题通过构建跨部门数据共享与联合研判机制，打破医保、卫健、药监等部门壁垒，实现诊疗、处方、结算等信息的实时交互与交叉核验，提升欺诈骗保行为的识别精度，形成监管合力。通过“医保速递”等工具，刻画医疗机构画像，为定点医药机构提供费用使用情况及同业横向对比数据，帮助机构定位自身问题，及时规避违规风险，强化自我管理能力。针对手段日益隐蔽的骗保行为，运用数据共享与分析技术，对异常数据长期居高的机构进行重点监测与预警，督促其主动规范诊疗行为。

本届全国智慧医保大赛中，“金核引擎”与“数智哨兵”团队聚焦医保经办效率提升、基金监管强化两大核心痛点，推出的生成式 AI 驱动智能审核、跨部门数据共享监管等创新方案，既贴合医保经办与监管的实际需求，又融入了前沿数智技术应用。这些成果不仅为天津医保基金精细化管理、服务流程优化提供了可落地的实践路径，更以“政企协同”的创新模式为全市医药健康产业高质量发展注入新动能。下一步，市医保局将以本次智慧医保大赛为契机，加快引入数智技术在医保领域的应用，更好地为参保群众提供更加优质、便捷的医保服务。