各区医疗保障局，局属各单位，有关单位：

为健全医疗保障基金监督检查制度，加强医疗保障事中事后监管，规范医疗保障执法检查行为，促进医疗保障信用管理体系建设，按照国家和本市有关规定，我局制定了《天津市医疗保障“双随机、一公开”监管工作实施办法》，现印发给你们，请遵照执行。

2020年7月27日

天津市医疗保障“双随机、一公开”

监管工作实施办法

第一条  为健全医疗保障基金监督检查制度，加强医疗保障事中事后监管，规范医疗保障执法检查行为，促进医疗保障信用管理体系建设，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《天津市人民政府印发关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管实施办法的通知》（津政发〔2019〕26号）等国家和本市有关规定，结合医疗保障监管工作实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障“双随机、一公开”监管，是指医疗保障行政部门依据法律法规规章，通过随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的方式实施行政检查，检查结果向社会公开的监督检查工作机制。

第三条市医疗保障行政部门及所属法律法规授权、委托开展行政检查的机构，依法实施“双随机、一公开”监管工作适用本办法。

第四条 “双随机、一公开”监管工作应坚持依法实施、公平公正、公开透明、高效便民的原则。

第五条 行政检查事项一般应通过“双随机、一公开”监管方式进行，但下列重点领域和事项除外：

（一）法律法规规章对行政监督检查方式有明确规定的;

（二）国家和本市部署的专项监督检查;

（三）上级机关转办、交办、督办或其他执法部门移送的案件及线索;

（四）投诉举报、数据监测、媒体曝光等发现的违法违规案件及线索；

（五）开展“双随机、一公开”监督检查后，需要延伸检查的案件及线索;

（六）其他不需要开展“双随机、一公开”监管的事项。

第六条建立医疗保障随机抽查事项清单、检查对象名录库和执法检查人员名录库。

（一）制定随机抽查事项清单，包括抽查事项、检查对象、事项类别、检查方式、检查主体和检查依据等内容。随机抽查事项清单按规定公开，并随法律法规规章的立改废释及工作实际情况等进行动态调整。

（二）建立检查对象名录库，按照“谁主管、谁监管”的原则，建立与部门职责相对应的检查对象名录库，主要包括定点医药机构、医保服务医师（药师），以及参保单位和参保人员等。

（三）建立执法检查人员名录库，原则上由行政执法类公务员、具有行政执法资格证工作人员及从事日常监管工作的人员构成。对特定领域的抽查，可吸收第三方机构、科研院所、专家学者等辅助检查。

第七条 监管机构应按照“双随机、一公开”监管要求，制定年度抽查计划。

（一）监管机构要在每年3月15日前制定完成年度抽查计划，并按照要求上报公开。

（二）年度抽查计划包括检查对象、抽查事项、抽查的比例和频次、检查方式和时间安排等。

（三）监管机构根据风险等级、信用水平和是否采用承诺制审批等要素，对检查对象采取差异化分类监管措施，合理确定抽查比例和频次，既要保证必要的覆盖面，又要防止过度检查。

（四）监管机构在执行计划过程中，发现有普遍性问题或存在突发性风险的，可以动态调整年度抽查计划，适当提高抽查比例和频次。对信用等级低、风险类别高、投诉举报频繁等的检查对象可增加抽查频次，加大抽查比例。

第八条 “双随机”监管应遵循以下规则开展：

（一）从检查对象名录库和执法检查人员名录库中，监管机构通过“摇号”方式随机确定检查对象和执法检查人员，并进行随机匹配。抽取过程中，可邀请相关单位人员现场监督。

（二）随机抽取的检查对象确有其他重要事项无法接受检查的，应提出延期检查的书面申请，监管机构可根据实际情况调整检查计划。

（三）随机抽取的执法检查人员人数要多于实际需要的执法检查人员。被随机抽取的执法检查人员确有其他重要事项无法参加的，按照抽取先后顺序依次进行递补。

第九条 “双随机”监管应按照以下程序进行：

（一）随机检查实施前，监管机构可制定检查计划，按照规则随机确定检查对象和执法检查人员，可根据实际情况对执法检查人员进行必要的培训，并指派执法检查的带队人。

（二）随机检查过程中，监管机构可采取实地核查、书面检查、网络监测等方式进行检查。对涉及专业性强的领域，可以委托第三方机构开展检验检测、财务审计等工作，或依法采用相关机构作出的鉴定结论。

（三）随机检查结束后，监管机构应按照“谁抽查、谁录入，谁查出、谁录入”的原则，做好台账记录工作，将相关资料整理归档，做到全程留痕，实现责任可追溯。

第十条 医疗保障“双随机、一公开”监管工作，按照要求与全市统一的信息化平台做好系统对接和数据共享，实现检查线索共享、检查结果互认。

（一）全市统一的信息化平台包括“双随机、一公开”信息化平台、天津市政务服务平台“互联网+监管”系统、国家企业信用信息化平台、市信用信息共享平台、市场主体信用信息平台等。

（二）医疗保障检查对象名录库和执法检查人员名录库，以及双随机检查情况按照要求导入相应信息化平台，并进行动态更新和维护。

（三）除依法依规不适合公开的情形外，依据“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，在检查任务完成后，按照要求将抽查检查结果录入相应信息化平台，实现信息公示。

第十一条 对随机抽查中发现的违法违规行为，应依法依规严格惩处，形成有效震慑。抽查检查中发现检查对象存在其他违法违规行为的，移交管理部门依法处理；涉嫌构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第十二条 开展随机检查工作，监管机构和执法检查人员应当严格执行法律法规规章和政策规定，严守纪律规矩，坚持依法行政，保证廉洁执法，增强责任意识。

第十三条 监管机构因检查对象数量或执法检查人员数量限制，以及其他情况无法实施双随机检查的，可以只进行检查对象或执法检查人员的随机抽取。

第十四条 市医疗保障行政部门及所属单位开展其他检查，区医疗保障行政部门开展行政检查，可参照本办法执行。

第十五条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释，自印发之日起施行，有效期3年。