天津市长期护理保险委托经办机构

考核清算办法

第一章 总则

第一条 为进一步提升本市长期护理保险（以下简称“长护险”）委托经办服务水平，提高管理服务效能，根据国家和本市长护险相关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）对长护险委托经办机构的考核清算工作适用本办法。

第三条 考核清算坚持公开、公正、科学、规范原则；坚持内部评价与外部评价相结合原则；坚持以考促管，考管结合原则，强化考核评定结果应用，提升管理效能。

第四条 市医疗保障行政部门负责制定本市长护险委托经办机构考核清算办法。市医保经办机构负责考核清算具体实施工作。委托经办机构配合做好考核清算工作。

第二章 内容和指标

第五条 以委托经办服务实绩为重点，以服务对象满意度为基础，聚焦长护险委托经办的内部制度建设及执行情况、经办管理和服务能力情况、信息管理情况、基金管理情况、风险防控情况、投标承诺兑现情况等方面进行考核清算。

第六条 委托经办机构应建立健全与长护险管理相适应的人员及设施管理、财务管理、公文管理、档案管理、风险防控和巡查稽核、业务经办意见和规程等规范或制度，有内部执行文件并严格贯彻落实。

第七条 经办管理和服务能力情况应重点将机构及人员、失能评估、护理服务、巡查检查、质控投诉、组织管理和综合指标等经办工作开展情况纳入考核清算范围，客观体现服务能力。

第八条 委托经办机构应加强对信息系统操作培训和权限管理，根据运行情况，及时维护信息数据，提出长护险系统需求建议，并确保工作人员熟练运用信息系统，及时信息推送，控制信息使用范围，切实加强数据安全。

第九条 委托经办机构应严格执行财务列支和会计核算制度，对长护险基金单独建账、独立核算，规范财务报表，相关原始凭证与电子或纸质账套相符。

第十条 委托经办机构在经办服务中，应切实加强风险管控，投诉举报及受理办结，实施绩效评价，加强对异常数据筛查管理，严格廉洁自律，落实保密安全工作，开展满意度调查。

第十一条 聚焦委托经办机构经办人员配置及要求、办公场所及要求、办公设备及要求、日常运营要求、培训宣传要求、档案管理要求、财务审计要求等，以及委托经办服务费实际执行情况等兑现情况进行考核，建立承诺制考核机制。

第十二条 结合委托经办机构对协议机构考核清算等情况，市医保经办机构开展对委托经办机构长护险基金清算，做到账账相符、账实相符；依据委托经办机构考核结果开展经办服务费清算，做到激励约束。

第三章 方法和程序

第十三条 考核清算工作由市医保经办机构组织开展，具体按照机构自查、实地考核、考核评议等流程进行。

第十四条 考核清算工作以各委托经办机构为考核对象，考核结果采用百分制。各委托经办机构考核总得分由委托经办机构得分、辖区分中心得分、市级综合服务中心得分加权平均后形成。

第十五条 市医保经办机构应结合经办工作实际，在制定考核清算工作方案时，细化项目指标和权重，确定各项指标的考核对象与评分方法，确保考核工作客观、真实、全面。

第十六条 考核清算原则上按年度进行。对于年中招标后更换委托经办机构的，可在当年度年终进行考核清算。

第十七条 医保经办机构对于考核清算过程要切实做好档案归档工作，相关资料要妥善保管。

第四章 结果和应用

第十八条 各委托经办机构的考核清算结果与其委托经办服务费拨付挂钩，具体在服务协议中予以明确。考核结果直接通报委托经办机构天津分公司及总公司、相关委办局。

    第十九条 委托经办机构及其工作人员出现重大违规违法事件，纳入巡视、审计、纪检、公安、金融监督等部门有关报告事项，应在考核指标中予以体现，造成基金损失的从委托经办服务费中扣除。

第二十条 对于因考核清算结果较差，影响委托经办实效的，市医保经办机构可以采取约谈、责令限期整改等措施督促提高服务质量。对于严重违反服务协议约定的，应终止合作协议，并建议行业主管部门统筹考虑纳入保险行业风险评级考核、失信惩戒范畴。

第二十一条 各委托经办机构应制定长护险工作人员管理制度，并报送至市医保经办机构。委托经办应将考核结果作为工作人员工资薪酬、任职和评先评优等考虑因素。因重大违规违法造成基金损失和恶劣影响的，委托经办机构应按内部规定对工作人员和主管人员予以严肃处理、追责问责。

第五章 附则

第二十二条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

第二十三条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。《市医保局关于印发<天津市长期护理保险委托经办机构考核清算办法（试行）>的通知》（津医保局发〔2022〕29号）废止。