案例报告一

行政机关:天津市医疗保障局

当事人名称：天津河西某医院

一、案例名称

天津市河西区某医保虚构医药服务项目骗取医保基金案

二、简要案情

举报人实名反映，河西区某医院虚构住院病人心电监护费用和氧气吸入费用，骗取医保基金支出的违法违规行为。

执法人员根据举报人提供的影像资料等进行现场检查该院住院部，发现该院有5台心电监护仪，调取该院心电监护收费明细，发现部分日期使用心电监护仪病人数量多于心电监护仪的台数。综合该院提供的情况说明认定其存在虚构医药服务项目行为，未给患者做心电监护的情况下，收取心电监护项目费用上传医保；未给患者做氧气吸入项目的情况下收取氧气吸入项目费用上传医保。

执法人员检查该院“中频电疗仪+中频治疗仪”，发现无药透功能，院内申报医保项目“中频+药透”，收费为20元，应按照电脑中频电疗项目收费8元。

执法人员检查该院化验室，发现部分检验项目和收费申报金额不符。

三、法律适用

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、《关于印发<规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法>的通知》（津医保规字〔2021〕10号）的规定

四、决定结果

责令该院退回骗取的医疗保险金22427.83元，罚款30406.27元，并责令该机构暂停住院部6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

五、说明理由

该院在立案调查前，主动退回违法使用的医疗保障基金，主动消除违法行为危害后果，主动提供违法事实证据配合行政机关查处违法行为，参照《关于印发<规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法>的通知》（津医保规字〔2021〕10号）有关要求，其中虚构医药服务项目行为处3倍罚款26308.80元，并责令该机构暂停住院部6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，其中串换诊疗项目行为处30%罚款4097.47元。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、《关于印发<规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法>的通知》（津医保规字〔2021〕10号）的规定，退回骗取的医疗保险金22427.83元，罚款30406.27元，并责令该机构暂停住院部6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

六、典型意义

天津市河西区某医院涉嫌骗取医疗保险基金支出案是在《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，按照条例进行行政处理的医药机构，涵盖举报-执法-立案-调查-法审-处理-奖励等全部流程，为进一步做好执法工作提供了学习借鉴。

案例报告二

行政机关:天津市医疗保障局

当事人名称：天津西青某医院

一、案例名称

天津西青某医院串换诊疗项目和重复收费违法违规行为行政处罚案。

二、简要案情

天津西青某医院医保违规的行政处罚案我所配合天津市审计局对天津西青某医院审计过程中，发现该院涉嫌存在串换诊疗项目和重复收费的违法违规行为。

执法人员通过对该院检验科设备进行核实，发现存在将“钾-离子选择电极法”（13元）项目串换为“钾-酶法”（20元）和“钾（干化学法）”（26元）项目、“钠-离子选择电极法”（15元）项目串换为“钠-酶法”（20元）和“钠（干化学法）”（23元）项目、“氯化物-离子选择电极法”（13元）项目串换为“氯化物-酶法”（20元）和“氯（干化学法）”（23元）项目的违法违规行为；存在将“C反应蛋白_CRP(含药盒)”（20元）项目串换为“超敏C反应蛋白测定（ELISA）”（35元）项目的违法违规行为。该医院在医保申报中以低串高，存在串换诊疗项目的违法违规行为。

在检查过程中，执法人员还发现该院收取“脑电地形图BEAM（含材料费）”项目同时收取“脑电图”项目的情况。经核实，该院为患者同一时间开具脑电图和脑电地形图项目并计费，通过一次患者脑电波的检查出具脑电图和脑电地形图两张报告单，从报告单上看脑电地形图包含脑电图所体现的波形图内容。执法人员综合上述检查情况，该院在收取“脑电地形图BEAM（含材料费）”项目同时收取“脑电图”项目，存在重复收费的违法违规行为。

三、法律适用

该院在医保申报中以低串高，串换诊疗项目及重复收取脑电图项目收费的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款之规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）、（四）项之规定对其进行处理处罚。

四、处理结果

责令该院退回医疗保险金44782.20元，对该院处罚款13434.66元。

五、说明理由

1、该院存在将“钾-离子选择电极法”项目串换为“钾-酶法”和“钾（干化学法）”项目、“钠-离子选择电极法”项目串换为“钠-酶法”和“钠（干化学法）”项目、“氯化物-离子选择电极法”项目串换为“氯化物-酶法”和“氯（干化学法）”项目、将“C反应蛋白_CRP(含药盒)”项目串换为“超敏C反应蛋白测定（ELISA）”项目的违法违规行为。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款‘定点医药机构不得串换诊疗项目”之规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项、《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）第八条第（四）、（六）项“串换诊疗项目”、“违法金额不满30万元”之规定，拟作如下处理：1、应退回医疗保险金25582.20元，目前已主动全额退回。2、拟处1倍的罚款25582.20元。

2、该院存在重复收取“脑电图”项目费用的违法违规行为。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款‘定点医药机构不得重复收费”之规定。。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）第八条第（三）、（六）项“重复收费”、“违法金额不满30万元”之规定，拟作如下处理：1、应退回医疗保险金19200.00元，已主动全额退回。2、拟处1倍的罚款19200.00元。

3.该院在行政处理决定作出前主动全额退回涉及的医保违规基金，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项“主动消除或者减轻违法行为危害后果的”、《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2021〕10号）第十四条第（三）项“有下列情形之一的，医疗保障行政部门依法减轻处罚：（三）主动消除或减轻违法行为危害后果，退回违法使用的医疗保障基金的”、第十五条“每符合本办法第十四条规定的一项情形，减少1倍的罚款，但处罚金额不得低于违法金额的30%”之规定，拟处涉及金额30%的罚款，共计13434.66元。

六、典型意义

通过此案例反映出部分定点医疗机构在对精神病患者的检查方面存在不合理和重复收费的情况，由于精神病患者在治疗过程中被动接受医疗机构对其进行的各种检查项目，造成医疗机构存在不合理检查的情况。同时医疗机构对部分检查项目收费内涵不清楚，对所使用的检查设备仪器的工作原理不掌握，导致多收取费用的情况时有发生，造成医保基金损失。定点医疗机构重复收费和串换诊疗项目的行为，充分暴露出医疗机构在日常运行中的趋利性，为了自身经济效益增加了人民群众和医保资金负担，充分暴露出了医疗机构责任意识不清，管理制度不到位，医疗秩序混乱的问题。

案例报告三

行政机关:天津市医疗保障局

当事人名称：天津市西青区某大药房

一、案例名称

天津市西青区某零售药店虚假购进药品、敛存空刷医保凭证骗取医保基金案

二、简要案情

天津市医疗保障基金监督检查所执法人员在现场检查中，发现96张社保卡、医保刷卡票据、记录姓名和领取微波炉、豆浆机等物品的笔记本。经医保实时监控系统核对后发现，记录姓名和领取物品的笔记本中所登记的患者姓名均在该药店有取药记录。执法人员随即对该药店工作人员进行约谈，其称这些社保卡都是从居住在药店周边的工人手里敛来的，记录姓名和领取物品的笔记本是被敛卡人员的串换记录。

三、法律适用

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，《中华人民共和国社会保险法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》

四、决定结果

移送公安机关立案侦查。

五、说明理由

鉴于该药房涉嫌通过虚假购进药品、敛存空刷社会保障卡的方式骗取医保基金，涉及人数众多，违规金额巨大，按照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，已涉嫌构成诈骗罪。为了保障医疗保险基金安全，规范就医诊疗行为，有力震慑欺诈骗保分子，依据《中华人民共和国社会保险法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将该案件移送公安机关立案侦查。

六、典型意义

医保基金是人民群众的救命钱，本案涉及的定点医药机构通过虚假购进药品、敛存空刷社会保障卡的方式骗取医保基金，属于典型的“假病人”、“假病情”、“假票据”的“三假”欺诈骗保问题，且涉及人数众多，违规金额巨大，已涉嫌构成诈骗罪。执法部门对该药房及相关责任人员的违法违规行为进行依法依规的处理，对全市所有定点医药机构都是一记警钟，提醒定点医药机构合法合规经营，严格自我约束。

案例报告四

行政机关:天津市医疗保障基金结算中心

当事人名称：天津XX医院

一、案例名称

（一）案例名称

联网申报糖尿病门特患者药品费用超糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录范围。

（二）基本案由

XX医院联网申报的糖尿病门特患者（按项目付费）药品费用超糖尿病门诊特殊病药品目录范围。

（三）案件分类：行政给付

二、简要案情

2022年11月通过医疗保障智能监管系统对门特联网医疗费用实施审核中发现，2022年10月31日，天津XX医院申报的参保患者李某某糖尿病门特费用中包含了“速效救心丸”，该药品费用超糖尿病门诊特殊病药品目录范围，市医保结算中心通过事前提醒和事后拒付规则，对医疗机构申报的费用实施监督管理。

三、法律适用

1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

2.《天津市基本医疗保险条例》

3.《天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)》

4.《市医保局关于印发糖尿病门诊特殊病按项目付费药品保障范围的通知》

四、决定结果

通过智能审核规则，对不符合医保政策的联网申报明细进行不予支付处理。

五、说明理由

1.依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十条，经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。……

2.依据《天津市基本医疗保险条例》第三十三条，医疗保障经办机构应当加强协议管理，对定点医药机构违反服务协议经审查核实的，依据服务协议给予相应处理。定点医药机构违规申报费用经审查核实的，医疗保障经办机构不予支付。……

六、典型意义

通过对糖尿病门诊特殊病（项目付费）联网医疗费审核，加强糖尿病门特费用监督管理，确保基本医疗保险基金合理适用。

案例报告五

行政机关:天津市医疗保障基金结算中心

当事人名称：天津XXX医院

一、案例名称

定点医疗机构申报的住院联网医疗费用违反单次住院期间床位费超住院天数，我中心依法审核，对违规医疗费用不予支付。

二、简要案情

2022年8月通过医疗保障智能监管系统对住院联网医疗费用实施审核中发现，天津XXX医院参保患者洪某住院期间（2022年7月7日至2022年7月26日）申报“双人间床位费（三级医院）”数量为38天，患者实际住院19天，违反单次住院期间床位费超住院天数。

三、法律适用

1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

2.《天津市基本医疗保险条例》

3.《天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)》

4.关于印发《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准》的通知（津医保局发〔2021〕85号）

四、决定结果

通过医疗保障智能监管系统及智能审核规则，对违反单次住院期间床位费超住院天数的医疗费用不予支付。

五、说明理由

1.依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十条，经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。……

2.依据《天津市基本医疗保险条例》第三十三条，医疗保障经办机构应当加强协议管理，对定点医药机构违反服务协议经审查核实的，依据服务协议给予相应处理。定点医药机构违规申报费用经审查核实的，医疗保障经办机构不予支付。

六、典型意义

通过对住院联网医疗费审核，进一步加强基金监督管理力度，确保基本医疗保险基金合理适用。