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《市医保局市财政局关于做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知》政策解读
发布时间:2022-12-07

一、为什么要出台《市医保局市财政局关于做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知》(以下简称《通知》)?

2021年1月,国家医保局 财政部出台《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号),明确要求各地在基本制度框架之外不得新设制度,并要求2023年底前,地方自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。为全面贯彻落实国家要求,我市出台《关于建立医疗保障待遇清单制度的通知》和《关于建立医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023)》,确立了我市医疗保障待遇清单,明确清理规范我市意外险制度。为做好政策衔接工作,保障参保人员合法权益,将意外伤害费用按规定纳入基本医保制度保障,我们根据《社会保险法》等法律、法规,结合本市实际,研究起草并印发《通知》。

二、《通知》较意外险制度作了哪些改革?

《通知》主要作了四项改革措施。一是取消了原意外险制度,将参保人员发生的意外伤害医疗费用回归基本医保制度保障,不再单设意外险制度予以保障。二是取消了委托商业保险机构经办服务,不再通过公开招标方式委托商业保险机构经办服务,本市参保人员意外伤害发生的医疗费用的审核、报销、结算,全部由市医保经办机构负责经办管理。三是明确了无三方责任的意外伤害医疗费用采取联网结算。四是明确了意外伤害医疗费用联网报销流程。

三、《通知》主要内容是什么?

一是明确保障范围。参加本市基本医保的参保人员,在正常享受基本医保待遇期间,因意外伤害产生的医疗费用纳入保障范围,按规定予以报销。根据《社会保障法》规定的应当由第三人负担的、应当从工伤保险基金支付的、应当由公共卫生负担的、在境外发生的四种情形的意外伤害医疗费用,不纳入医保基金支付范围。

二是明确待遇衔接。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用,不再按照原意外险待遇标准报销,统一按照本市基本医保、大病保险等补充保险医疗保险、医疗救助等政策梯次报销。也就是说,分别按照职工和城乡居民基本医疗保险待遇标准、大病保险、医疗救助等政策依次报销。参保人在《通知》实施之前发生的意外伤害医疗费用报销和意外伤害致残或身故申请保险金给付的,仍由承保商业保险机构给付。

三是提升服务效能。将原全额垫付、手工录入到承保商业保险机构服务网点申请报销方式,改革为联网直接结算和垫付报销相结合的方式。

四是明确经办流程。本市参保人员意外伤害首次门急诊或住院,须填写《天津市基本医疗保险意外伤害首诊报告卡》,定点医疗机构将相关信息录入医保系统,将根据参保人伤情和主诉,对个人承诺无第三方责任的意外伤害,予以办理联网直接结算。对涉及第三方责任的意外伤害费用,采取全额垫付、审核等方式,垫付医疗费用明细上传医保系统,按规定予以报销。对涉及第三方责任垫付医疗费用,由市医保中心、城乡居民医保服务中心依职责通过审核病历、公安机关等有关部门事故认定书等,符合条件的按责任比例情况予以报销。市医保结算中心对联网直接结算的医疗费用按一定比例进行抽查。

五是明确意外伤害异地就医流程。参保人因意外伤害在异地治疗发生的医疗费用,对个人承诺无第三方责任的意外伤害并填写承诺书后,予以办理联网直接结算。对涉及第三方责任的意外伤害费用,按照上述办法采取全额垫付,由医保经办机构审核方式报销。

六是明确意外伤害后继治疗、旧伤复发医疗费用报销。本市参保人员意外伤害首次就医医疗费用已经按照责任认定情况审核报销的参保人,其后继治疗、旧伤复发发生的医疗费用,依据首次就医时的责任认定情况,实行联网结算。

四、如何做好考核监督工作?

医保经办机构、定点医疗机构及其工作人员存在违法违规行为,属于医疗保障相关协议约定内容的,按照协议约定进行处理;属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的,依法给予行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

五、需要说明事项

一是承诺书的填写。意外伤害医疗费用在不涉及第三方责任、申请联网直接结算的情况下承诺填写。对涉及第三方责任的意外伤害医疗费用无需填写。

二是《意外伤害异地就医无第三方责任承诺书》,对不涉及第三方责任的意外伤害异地就医时需承诺填写,对涉及第三方责任的无需填写。

《通知》自2023年1月1日起执行,有效期5年。

   

政策原文: 市医保局 市财政局关于做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知

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