一、为什么出台《天津市区域点数法医疗保障总额预算管理办法（试行）》和《天津市医疗保障住院医疗费用按病组（种）付费管理办法（试行）》？

答：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于“完善医保基金总额预算办法”和“推广按疾病诊断相关分组付费改革”要求，依据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）和《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）等文件精神，我市先后出台实施了《天津市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费管理办法（试行）》（津医保局发〔2020〕59号）和《天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）》（津医保局发〔2021〕75号），将以往对单家定点医疗机构实行的医保总额预算管理模式，调整为区域点数法医保总额预算管理模式，有效地适应和促进了医药领域各项改革，同步推进了住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费改革。此次出台《天津市区域点数法医疗保障总额预算管理办法（试行）》（以下简称《总额预算办法》）和《天津市医疗保障住院医疗费用按病组（种）付费管理办法（试行）》（以下简称《病组付费办法》），主要是在对前期改革进展情况进行总结的基础上，坚持问题导向和目标导向，进一步完善政策、健全机制、加强管理，持续推进区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，助力公立医院高质量发展，助力中医药传承创新发展，助力强基层开展健康管理和实施分级诊疗，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

二、什么是区域点数法医保总额预算管理？

答：《总额预算办法》所称区域点数法医保总额预算管理是指，将病种（病组）、床日、项目等各种付费单元以点数形式体现相对比价关系，以各定点医疗机构所提供服务的总点数作为医保总额预算分配的权重，将统筹区域内医保基金和参保人员向全市定点医疗机构购买服务的年度医保总额预算额度，按照分类管理原则分配至各定点医疗机构的管理方式。

三、多元复合式医保支付方式都包括哪些内容？

答：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于持续推进医保支付方式改革的要求，《总额预算办法》明确根据不同医疗服务特点，推行按病种定额付费、按人头总额付费和按项目付费相结合的多元复合式医保支付方式，逐步降低传统的按项目付费占比，并对按病种定额付费、按人头总额付费进行了定义。

（一）按病种定额付费。主要是以激励定点医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本为目标导向，按照疾病治疗过程相似、医疗资源消耗相近原则划分付费单元，并对每个单元制定付费标准的付费方式。包括按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，以及腹膜透析、丙型肝炎等门诊慢特病种按人头付费。

（二）按人头总额付费。主要是以激励定点医疗机构开展健康管理和规范诊疗行为、控制医疗成本为目标导向，根据定点医疗机构或紧密型医联体签约管理的参保人员及病种（或支付类别）范围，按照其往年医疗费用数据并考虑合理增长因素后，核定按人头付费总额预算额度的付费方式。包括对糖尿病门特等患者个体医疗资源消耗差异较大的门诊慢特病种按人头总额付费，结合家庭医生签约服务对紧密型医联体实行全部或部分支付类别的按人头总额付费等。

四、为什么说实施区域点数法医保总额预算管理，是协同推进医药领域改革的需要？

答：实施区域点数法医保总额预算管理，与2021年以前实施的对单家定点医疗机构的医保总额预算管理，其总体目标是一致的，都是结合医保基金收支预算管理，建立统筹区域内医疗总费用增长与医保基金收入增长相适应的调控机制。两者的区别，主要是医保总额预算分配的方法不同。

对单家定点医疗机构实施医保总额预算管理，是以既往年度的患者就医分布和既往年度的医药服务价格（或按病种定额付费标准）作为医保总额预算分配的权重，于年初将全市医保总额预算分配至各定点医疗机构。随着医药领域各项改革的深入推进，这种医保总额预算分配方法，已难以适应分级诊疗、医药分开等改革带来的患者就医用药流向变化，难以适应药品耗材集中采购、医疗服务价格改革等带来的医药价格变动，也难以适应从按项目付费到按病种定额付费、按人头总额付费等所带来的预算分配单元及分配权重的变化。

为高效协同推进医药领域各项改革，我市自2021年启动实施区域点数法医保总额预算管理，将医保总额预算分配方法调整为，以当年患者就医流向和当年医药服务价格（或按病种定额付费标准）的相对比价关系，作为医保总额预算分配的权重，逐月将全市医保总额预算分配至各定点医疗机构。调整后的医保总额预算分配，能够更好地适应医药领域改革所带来的患者就医流动和医药价格变动，更好地适应按病种定额付费、按人头总额付费改革的深入实施，充分体现了市场在资源配置中的优势，在促进医保、医疗、医药协同发展和治理方面起到了积极作用。

五、《总额预算办法》如何确定和调整区域医保总额预算？

答：《总额预算办法》所称的区域医保总额预算是指，医保基金和参保人员向统筹区域内定点医疗机构购买服务的年度医保总额预算额度，也称“全市购买总额”。由医保经办机构以往年医保基金和参保人员向全市定点医疗机构购买服务所支付的医疗费用总额为基础，综合考虑医保基金收支预算、参保人数和医疗保健消费价格指数变动以及基金运行实际等因素后提出，经与定点医疗机构沟通协商，并报市医保局会同市卫生健康委、市财政局研究后确定。《总额预算办法》还提出，全市购买总额可根据医疗保障制度改革、医药卫生体制改革、影响范围较大的突发事件等因素，按规定程序进行必要调整。

六、《总额预算办法》和《病组付费办法》新增或调整的内容主要有哪些？

答：《总额预算办法》和《病组付费办法》坚持以人民健康为中心，坚持问题导向和目标导向，结合2021年以来区域点数法医保总额预算管理和按病组付费运行情况，统筹考虑协同推进医药领域改革需要，重点从完善医保总额预算分类管理、规范药品和耗材采购管理、建立异常中药饮片控制机制、完善量价挂钩医保购买机制、强化定点医疗机构协议管理、完善医保运行监测和监管机制、强化医保基金支出预算执行、完善住院付费总额预算管理、助力公立医院高质量发展、助力公立中医医院高质量发展、助力强基层开展健康管理、提升医患双方改革获得感等十二个方面，进一步完善区域点数法医保总额预算管理和按病组（种）付费政策，健全工作运行机制和激励约束机制，规范定点医疗机构运行管理，促进医疗保障和医药领域高质量发展。

七、《总额预算办法》如何实施区域医保总额预算分类管理？较以往有哪些调整变化？

答：《总额预算办法》继续按照分类管理原则，将全市购买总额按照支付类别、机构类别和费用类别等进一步细分，并根据需要对具体分类方法进行了调整优化。首先，将全市购买总额按照支付类别划分为门诊购买总额和住院购买总额；其次，将门诊购买总额按照三级医疗机构、二级医疗机构、中医医疗机构、家庭医生签约基层医疗机构以及其他基层医疗机构五个类别划分，将住院购买总额按照中医和西医医疗机构两个类别划分；第三，将各机构类别的门诊购买总额再进一步划分为两个类别，一类用于购买西药、中成药和医用耗材，另一类用于购买中药饮片和医疗服务。

与2021年实施的原办法相比，主要从两个方面进行了调整优化：一是住院购买总额，由原来的按照病种定额付费和项目付费两种付费方式来划分，调整为按照中医医疗机构和西医医疗机构来划分，主要考虑西医医疗机构现阶段已普遍实施DRG/DIP/床日等按病种定额付费，下一步还将对中医医疗机构探索符合其特点的付费方式，原有按付费方式分类的方法已经不合时宜，有必要根据工作需要进行调整。二是各机构类别的门诊购买总额，由原来按照药品和医疗服务两个费用类别来划分，调整为西药、中成药和医用耗材为一类，中药饮片和医疗服务为一类。主要考虑公立医疗机构在门诊诊疗过程中向患者提供的医用耗材，与西药、中成药一样，基本都是从企业购买并按照零加成向参保患者销售的，也应参照西药和中成药实行固定点值法结算，并按规定实行全市统筹调剂。

八、《总额预算办法》在规范药品和耗材采购管理方面有哪些规定？

答：党的十九大以来，按照党中央、国务院决策部署，药品耗材集中带量采购改革取得明显成效，在增进民生福祉、推动三医联动改革、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）明确要求“定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材”，同时规定，“医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录‘进、销、存’等情况”。据此，《总额预算办法》明确要求定点医疗机构执行集中采购和平台采购政策，并相应完善医保支付激励约束机制予以促进。

（一）关于规范集中采购和平台采购。《总额预算办法》第三十三条明确要求“定点医疗机构应按规定执行药品、耗材集中采购政策，优先使用集中采购中选产品。定点医疗机构向参保人员提供的纳入医保支付的药品、耗材以及中药饮片，应当按规定在天津市医药采购应用平台上采购，并真实记录‘进、销、存’等情况”。并在《总额预算办法》第三十二条明确要求，医保经办机构应在医疗机构提出定点申请、续签医保协议等环节，组织开展培训将定点医疗机构应执行集中采购和平台采购等政策，明确告知医疗机构，医疗机构在知情同意的基础上，自愿与医保经办机构签订医保协议并严格履约执行。

（二）关于集中采购的专项激励措施。《总额预算办法》第十四条和第二十七条明确了在区域点数法总额预算管理下，落实集采专项激励机制实施路径。首先，确定中选药品在预算分配中的权重。由医保部门在中选价格的基础上，按照集采降价空间的一定比例（目前政策为50%）增加激励机制后，核定中选药品的付费点数，也即医保总额预算分配的权重。实际执行过程中，定点医疗机构为参保人员使用集采中选药品后，将分配到高于中选药品销售价格的医保预算额度。第二，在按月结算过程中明确激励预期。定点医疗机构因实施集中采购得到的高于实际销售价格的医保预算额度，按月结算过程中只记账不支付，具体记账金额由医保经办机构在按月结算过程中告知各定点医疗机构，合理引导定点医疗机构预期。第三，在考核的基础上落实激励机制。集采周期结束后，在对定点医疗机构带量购销合同履行等情况进行考核后，对于经考核达标的中选药品在考核周期内的记账额度，按规定由医保基金支付给定点医疗机构，落实对定点医疗机构的集采专项激励机制。除此之外，为进一步激励引导定点医疗机构参加集中采购并优先使用集中采购中选产品，《总额预算办法》第十八条还对“量价挂钩”的门诊医保购买机制进行了完善，明确提出，定点医疗机构按规定申报的集采中选品种的付费点数，不纳入“量价挂钩”医保购买机制核算范围。

（三）关于平台采购的激励约束措施。为激励引导定点医疗机构按规定在天津市医药采购应用平台上采购药品和耗材等产品，《总额预算办法》第二十一条对门诊药品、耗材费用实行合理超支分担的政策进行了完善，明确提出，当某机构类别的年度门诊药品、耗材购买总额在全市统筹调剂后最终仍出现超支时，该机构类别下在规定平台上采购且实行零加成销售的定点医疗机构的药品耗材超支部分，将按照固定点值法结算得到超支补偿；未在规定平台上采购或实行药品耗材加成销售的定点医疗机构的药品耗材超支部分，则由定点医疗机构自行承担。

九、《总额预算办法》为何以及如何建立异常中药饮片控制机制？

答：近年来，我市出现了部分基层定点医疗机构的中药饮片剂均费用，大幅度高于二、三级定点医疗机构的异常现象。以2023医保协议年度为例，我市未开展家庭医生签约服务的基层定点医疗机构，普通门（急）诊的中药饮片剂均费用为70.7元，较同期二、三级中医医疗机构普通门（急）诊的中药饮片剂均费用50.7元高出近40%。

为引导定点医疗机构规范中药饮片采购和处方行为，减轻人民群众就医负担，推动医疗保障和中医药协同高质量发展，市医保局、市卫生健康委、市财政局共同研究一致决定，参照浙江省等地完善医保支付政策的有关做法，在《总额预算办法》中明确提出要建立对异常中药饮片费用的控制机制，具体通过完善门诊按项目付费下的中药饮片付费点数核定方法来实现：对于各机构类别医疗机构普遍开展服务的普通门（急）诊、糖尿病门特和癌症放、化疗和镇痛治疗门特等支付类别，某机构类别的平均每剂中药饮片付费点数，明显高于其他各机构类别的，可按照其他各机构类别平均每剂中药饮片付费点数的总体均值，作为核定该机构类别各定点医疗机构平均每剂中药饮片付费点数的最高医保付费标准。

为支持中医药事业和产业高质量发展，更好地满足人民群众中药药服务需求，《总额预算办法》仅对部分类别定点医疗机构建立了异常中药饮片费用控制机制，并未降低用于向全市定点医疗机构购买中药饮片服务的门诊购买总额，相反的，按照《总额预算办法》核定的用于购买中药饮片服务的门诊购买总额将继续保持稳定增长。为激励定点医疗机构以正常的剂均费用水平向参保人员提供优质的中药饮片服务，《总额预算办法》第二十一条明确提出，要探索在各机构类别门诊购买总额下细分出中药饮片购买总额，并参照药品耗材购买总额实行全市统筹调剂，进一步适应患者就医用药流向的变化。同时，《总额预算办法》还在第十六条明确提出，对于定点医疗机构执行医保付费标准的中药饮片付费点数，不纳入“量价挂钩”医保购买机制核算范围。

十、《总额预算办法》如何完善量价挂钩医保购买机制？

答：2021年以来实施的量价挂钩门诊医保购买机制，主要是医保经办机构在与定点医疗机构集体协商的基础上，结合定点医疗机构医师出诊天数等服务能力情况和同区域同类别定点医疗机构医师日均服务总费用等情况，与定点医疗机构约定医疗总费用控制指标，并约定按照相对较低的费用标准，继续向定点医疗机构购买超出控制指标的医疗服务。这与2021年以前的对单家医疗机构实施医保总额预算管理，并对超支费用由医保与定点医疗机构双方分担的做法根本上是一致的。

《总额预算办法》继续秉承向能够以较低成本服务、且愿意以较低价格销售的定点医疗机构购买更多医疗服务的原则，从两个方面对量价挂钩的门诊医保购买机制进行了调整完善：

一方面，调整纳入量价挂钩购买机制的医疗费用范围。主要是对于定点医疗机构已经按照较低价格提供的医疗服务费用，包括定点医疗机构按规定申报的集中采购中选药品耗材付费点数，以及执行医保付费标准的中药饮片和按病种定额付费点数等，《总额预算办法》第十八条明确不纳入“量价挂钩”医保购买机制核算范围。也就是说，这部分服务的费用标准，已经是医保经办机构与定点医疗机构商定的较低费用标准，不再按照“量价挂钩”机制进一步降低费用标准购买。

另一方面，按照知情同意原则完善量价挂钩购买协议。《总额预算办法》第三十四条明确提出，医保经办机构要在定点医疗机构知情同意的基础上，按照经集体协商确定的“量价挂钩”医保购买指标阈值及相应的医保购买机制，向定点医疗机构购买超出“量价挂钩”指标阈值的医药服务。同时也提出，对于经集体协商依据多数医疗机构意见确定的“量价挂钩”医保购买指标阈值及相应的医保购买机制，单家医疗机构有权利拒不同意，对此，医保经办机构可不再向其购买超出“量价挂钩”指标阈值的医药服务。

十一、《总额预算办法》如何完善定点医疗机构协议管理？

答：《总额预算办法》的三十一条明确要求，医保经办机构坚持以建立管用高效的医保支付机制为目标导向，发挥医保基金战略性购买作用，强化对市场机制的运用，完善对医疗机构的定点管理和协议管理，向可提供的医疗机构购买优质高效的医疗健康服务，提高医保基金使用效率，更好地保障参保人员权益。《总额预算办法》中关于规范药品耗材采购管理、建立异常中药饮片控制机制以及完善量价挂钩医保购买机制等，都是以建立管用高效的医保支付机制为目标导向，秉承向能够以较低成本服务、且愿意以较低价格销售的定点医疗机构购买更多同质化甚或更优质医疗服务的原则，完善定点医疗机构协议管理的具体措施。

为提高医保定点医疗机构对医保政策熟知度和执行力，《总额预算办法》的第三十二条还明确要求，医保经办机构应在医药机构提出定点申请、续签医保协议等环节，组织开展医保基金相关政策法规培训，重点将我市主要医保支付政策、集中采购政策以及年度医保总额预算、有关医保付费标准等，明确告知医疗机构并纳入医保协议管理，并结合既往实际运行情况，合理引导医疗机构预期。医疗机构在知情同意的基础上，自愿与医保经办机构签订医保协议并严格履约执行。

十二、《总额预算办法》如何完善医保运行监测和监管机制？

答：《总额预算办法》主要从加强对定点医疗机构费用监测、督促定点医疗机构落实主体责任、做好支付与监督管理的衔接协同等三个方面，提出了完善医保运行监测和监管机制的具体措施，合理引导医疗机构预期，控制医疗费用不合理增长。

首先，加强对定点医疗机构费用监测。医保经办机构加强对全市及各定点医疗机构医疗总费用及医疗费用水平的监测，持续开展横向、纵向比较分析，并将定点医疗机构线上、线下开具外购处方发生的购药费用，一并纳入对开具处方定点医疗机构的监测范围。

第二，督促定点医疗机构落实主体责任。在对全市各定点医疗机构医疗费用监测过程中，对于医疗总费用同比增幅明显超出全市医保购买总额增幅的，以及医疗费用水平纵比增长较快、横比相对较高的定点医疗机构，及时提醒定点医疗机构开展自查自纠，督促其采取有效措施，落实控制医疗费用不合理增长和医保基金使用管理的主体责任。

第三，做好支付与监督管理的衔接协同。医保经办机构对定点医疗机构的控费效果进行持续监测，对于控费效果欠佳的定点医疗机构建立缓付机制。各级医保部门将涉及暂缓支付的定点医疗机构，列为飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等常态化监管重点；医保经办机构结合各级医保部门常态化监管情况，适时将缓付费用按规定纳入按月或年度结算范围。

十三、《总额预算办法》如何强化医保基金支出预算执行？

答：《总额预算办法》继续沿用2021年以来的做法，在核定包含个人负担在内的全市购买总额的基础上，同步核定职工医保统筹基金和居民医保统筹基金的购买总额。同时，在《总额预算办法》第二十九条中明确提出，医保经办机构可结合实际在全市购买总额不变的基础上，对全市医保统筹基金购买总额进行相应调整，并确保将全年全市职工、居民医保统筹基金支出总额，分别控制在市人大批准的职工医保、居民医保统筹基金支出预算范围内。其中，某个险种的全市医保统筹基金购买总额不足以支付按照全市购买总额核定的结算点值的，则根据该险种的统筹基金实际购买能力来核定实际结算点值，并同步调整该险种下其他各类医疗保障基金的实际结算点值。

十四、《病组付费办法》如何完善住院付费总额预算管理？

答：在《总额预算办法》将中、西医医疗机构的住院医保购买总额进行分类管理的基础上，《病组付费办法》进一步提出要对西医医疗机构按照各主要疾病大类（MDC）实行MDC组内DRG总权重控制机制，主要实施路径为：

一是推进DRG分组对所有住院病例全覆盖。医保经办机构以定点医疗机构报送的医保基金结算清单数据为基础，统一使用本市DRG细分组方案和DIP病种目录，对全市所有定点医疗机构（无论是否按DRG/DIP实际付费）报送的全部住院病例进行分组，并根据实际付费需要及时将病组（种）分组结果反馈各定点医疗机构。

二是确定各MDC组DRG总权重控制指标。医保经办机构以既往年度全市各定点医疗机构全部住院病例的DRG总权重为基础，结合年度住院医保购买总额增长情况，核定西医医疗机构年度DRG总权重控制指标，并细分至各MDC组。其中，对于未正常分入DRG组的住院病例，可根据其实际发生费用与全市次均住院费用的比值，对应其所在的MDC组折合为DRG权重。

三是实行各MDC组DRG总权重控制机制。实际执行过程中，医保经办机构按照各MDC组DRG总权重控制指标，在保持各DRG组付费权重相对比价关系不变的基础上，结合本MDC组内各DRG组实际收治住院例数增减变动情况，对各DRG组实际付费权重进行浮动管理。

政策实施后，全市按病组（种）付费的DRG/DIP付费点值将保持相对稳定，不因部分定点医疗机构、部分DRG组收治住院例数异常增长而出现大幅变动，为定点医疗机构营造有稳定预期的改革发展环境。

十五、《病组付费办法》如何助力公立医院高质量发展？

答：《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）明确提出，深化医保支付方式改革，推进DRG/DIP按病组（种）付费，是推动公立医院高质量发展的重要内容。近年来，国家和我市深入实施公立医院高质量发展促进行动和公立医院绩效考核，不断完善公立医院绩效考核指标，并公布了公立医院高质量发展评价指标，引导二级及以上公立医院全面贯彻落实公立医院高质量发展的各项要求。2021年以来，我市大力推进DRG/DIP按病组（种）付费改革，深入实施药品和高值医用耗材集中带量采购，并建立了以促进定点医疗机构规范行为、控制成本为目标导向的激励机制，将定点医疗机构降低费用消耗指数、降低时间消耗指数产生的DRG/DIP医保预算额度结余，通过结余留用的医保激励机制，转化为定点医疗机构的医疗服务收入，助推公立医院高质量发展。

为更好地发挥医保在推动公立医院高质量方面的协同助力作用，《病组付费办法》明确提出，坚持共建共治共享，由医保和卫生健康等部门共同组织权威专家成立各MDC专家工作组，各专家工作组按季度召开本MDC组运行分析会，结合实际运行情况，以国家及我市公立医院高质量发展、绩效考核的指标导向为指引，在各MDC组DRG付费总权重不变的基础上，对有关DRG组的付费权重进行调整优化，激励引导各级各类医疗机构加强精细化管理降低费用和时间消耗指数，按照功能定位合理收治和转诊患者，高效协同推动公立医院高质量发展。同时，对于实际运行中可能出现的部分医疗机构、部分DRG组收治住院例数异常增长的情况，由相应的MDC专家工作组对有关各方提出合理化建议，并由有关部门指导推动有关医疗机构完善落实。

十六、《总额预算办法》和《病组付费办法》如何助力公立中医医院高质量发展？

答：《总额预算办法》通过建立门诊中药饮片异常费用控制机制，并通过单列逐年稳定增长的门诊中药饮片购买总额，为公立中医医院以正常的剂均费用水平进一步提高门诊中药饮片使用率营造了良好的发展环境。在此基础上，《总额预算办法》又提出要将中医医疗机构的住院购买总额实行单列管理，《病组付费办法》进一步明确，医保、卫生健康部门要组建一支主要来自本市二、三级中医医疗机构的专家队伍，结合中医诊疗实际划分为一定数量的专家组，各专家组分别设一名组长，共商共建中医医疗机构的住院付费管理机制及有关付费标准。

主要考虑是，国家和我市在深入实施公立医院高质量发展促进行动和公立医院绩效考核过程中，对二、三级公立中医医院同样提出了逐步降低药品耗材检查化验收入占比和提高医疗服务收入占比的要求。医保、卫生健康和有关医疗机构共同研究，探索符合中医药服务特点的医保支付方式，可以将中医医疗机构通过规范行为、控制成本（包括通过参加药品耗材集中带量采购降低成本）降低药品、耗材、检查化验等费用消耗，产生的住院医保总额预算额度结余，通过结余留用的医保激励机制，转化为中医医疗机构的医疗服务收入，助推公立中医医院的高质量发展。

十七、《总额预算办法》如何助力强基层开展健康管理？

答：医保对紧密型医联体实行总额付费，是三明医改取得的重要制度性成果。前期，市医保局会同市卫生健康委深入学习三明医改经验，结合本市实际先后印发了《市医保局市卫生健康委关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2021〕116号）和《市医保局 市卫生健康委关于完善对开展家庭医生签约服务的紧密型医疗联合体实行按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2023〕62号），探索对紧密型医联体建立以强基层开展健康管理和实施分级诊疗为目标导向的激励机制。

《总额预算办法》的第三十九条进一步强调，要支持各区推进家医签约高质量发展和紧密型医联体建设，对于开展家医签约按人头总额付费的紧密型医联体，按规定落实以健康管理和分级诊疗为导向的考核激励机制。同时，还提出了两条具体支持措施：一是支持其家医签约团队上门开展家医签约和服务，并通过使用移动设备等方式进行实名制医保结算；二是支持各区引导符合条件的社会办医疗机构规范开展家医签约服务，可一并纳入紧密型医联体家医签约按人头总额付费实施范围。

在市医保局和市卫生健康委的协同推进下，截至2024年6月，我市已有7个区启动实施了紧密型医联体家医签约按人头总额付费改革，覆盖80家家医签约基层医疗机构和126万家医签约参保人员。

十八、《总额预算办法》如何提升医患双方改革获得感？

答：《总额预算办法》的第三十七条、第四十二条和第四十三条，主要围绕提升参保人员和医务人员改革获得感，完善考核激励机制，规范医疗机构行为。

首先，探索以医疗质量、健康管理、个人负担和内部激励为核心的考核机制，持续优化考核指标和考核方案，在考核基础上落实对定点医疗机构的激励约束机制。实施过程中，按照季度监测指导、年度考核实施的方法，加强对定点医疗机构实际执行情况的过程管理和调度指导，推动定点医疗机构在改革过程中，着力提升人民群众就医获得感和健康获得感以及医务人员总体获得感。

第二，明确各项医保付费标准、付费权重的形成机制和适用情景。我市DRG/DIP/床日付费标准、按人头总额付费额度以及中药饮片医保付费标准，都是基于参保人员在定点医疗机构就医发生的实际费用数据形成的，其中包含了因患者个体差异、诊疗方案差异而导致医疗费用差异的各种情形。上述各项医保付费标准，仅作为医保经办机构从宏观层面向定点医疗机构分配医保总额预算额度的权重，定点医疗机构在实际执行过程中，应统筹使用所分配的医保总额预算额度，根据参保患者病情实际，按照诊疗规范制定具体诊疗方案，切实保障参保人员权益。

第三，明确各项医保付费标准不宜适用的情景。《总额预算办法》明确提出，严禁定点医疗机构将各项医保付费标准在微观层面应用于临床控费和收治患者，包括但不限于：将医保付费标准作为对某参保患者制定具体诊疗用药方案的依据，将医保付费标准用于测量某医保服务医师收治某参保患者后是否出现亏损，以医保支付政策、医保付费标准等为由推诿拒收参保患者或分解服务、转移费用等。各级医疗保障、卫生健康部门要将维护参保人员和医务人员权益贯穿到医保常态化监管的全过程各方面，发现损害参保人员和医务人员权益的问题，依据有关法律规定和协议约定严肃处理。

十九、推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革后，参保人员的医保待遇是否会受到影响？

答：我市自2021年开始推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，主要是对医保经办机构与定点医药机构间医保基金支付方式的改革，改革前后，参保人员各项医保待遇不受任何影响。对此，《总额预算办法》进一步明确提出，定点医药机构为参保人员提供诊疗用药服务后，应由个人负担的医药费用，按照我市现行价格收费政策和医保支付范围、医保支付标准、医保待遇标准计算，不受医保经办机构与定点医药机构间支付方式改革的影响。

二十、《总额预算办法》和《病组付费办法》从什么时间开始施行？

答：《总额预算办法》和《病组付费办法》，统一自2024医保协议年度即2024年4月起施行，有效期两年。前期印发的《天津市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费管理办法（试行）》（津医保局发〔2020〕59号）和《天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）》（津医保局发〔2021〕75号）已于2024年3月底到期。其中，此前以“津医保局发〔2021〕75号”为依据的医保支付方式改革有关政策文件，调整为以《总额预算办法》为依据。